SATLANTAS POLRES PASURUAN - REGISTRASI SIM ONLINE
 

PERMOHONAN "SURAT IZIN MENGEMUDI" KENDARAAN BERMOTOR

DIISI OLEH PEMOHON :

1. a. JENIS PERMOHONAN
1. BARU 3. PENINGKATAN GOLONGAN 5. HILANG
2. PERPANJANGAN 4. RUSAK  
  b. SIM YANG PERNAH DIMILIKI (UNTUK POINT 1a. NOMOR 2,3,4 DAN 5)
1. GOLONGAN
2. No. SIM
2. SEBUTKAN GOLONGAN SIM YANG DIMINTA ( LINGKARI SALAH SATU)
1. A 4. B I 7. BII Umum
2. A Umum 5. B I Umum 8. C
3. A Khusus 6. BII D
3. NOMOR RESI (TANDA BUKTI PEMBAYARAN)
1. KODE BANK
2. NOMOR RESI
3. TANGGAL
4. a. NAMA DEPAN
a.
  b. NAMA BELAKANG
( TIDAK BOLEH DISINGKAT BILA MEMILIKI GELAR SUPAYA DISEBUTKAN, UNTUK WANITA BERSUAMI SEBUTKAN PULA NAMA SUAMI)
b.
5. JENIS KELAMIN (LINGKARI NOMOR JAWABAN YANG DIPILIH)
1. PRIA 2. WANITA
6. KEWARGANEGARAAN
1. WNI 2. WNA
7. JIKA WARGA NEGARA ASING
NEGARA ASAL
8. PASPOR
a. NOMOR
a.
  b. TGL. DIKELUARKAN
b.
9. KIMS
a. NOMOR
a.
  b. TGL DIKELUARKAN
b.
10. TINGGI ( cm )
11. TEMPAT LAHIR
12. TANGGAL LAHIR
13. PEKERJAAN (LINGKARI NOMOR JAWABAN YANG DIPILIH)
1. PELAJAR/MHS 3. ABRI 5. PENGEMUDI
2. PEGAWAI NEGERI 4. SWASTA 6. LAIN-LAIN
14. a. ALAMAT LENGKAP
a.
  b. RT/RW, BANJAR, DUKUH, DESA, DLL
b.
  c. KOTA
c.
  d. KODE POS
d.
  e. NOMOR TELPON
e.
15. a. NAMA AYAH
a.
  b. NAMA IBU
b.
16. No. KTP
17. DIKELUARKAN DI
18. PENDIDIKAN
1. TIDAK BERSEKOLAH 3. SLP/SEDERAJAT 5. PT/AKD/SEDERAJAT
2. SD/SEDERAJAT 4. SLA/SEDERAJAT  
19. BERKACAMATA
1. YA 2. TIDAK
20. CACAT FISIK LAIN (LINGKARI YANG DIPILIH)
1. TANGAN 2. KAKI 3. PENDENGARAN 4. BADAN 5. TIDAK ADA
21. SERTIFIKAT SEKOLAH MENGEMUDI
1. ADA 2. TIDAK ADA
22. DALAM KEADAAN DARURAT
a. ALAMAT LENGKAP YANG DAPAT DIHUBUNGI
a.
  b. RT/RW, BANJAR, DUKUH, DESA, DLL
b.
  c. KODE POS
c.
  d. NOMOR TELPON
d.
     

CATATAN : SETELAH ANDA MENGISI DENGAN LENGKAP DAN BENAR, ANDA AKAN MENDAPATKAN NOMOR PIN, YANG NANTINYA AKAN DI TUNJUKKAN KEPADA PETUGAS LOKET SIM UNTUK DICETAK DAN DILANJUTKAN UNTUK MENGIKUTI TEST.